Mi padre inteligente y experimentado mecánico, detestaba aquellos que para aflojar una tuerca delicada utilizaban una burda “pico de loro”; lo lograban pero a costa de arruinar la tuerca que no podrá volver a ser utilizada. Su hijo, quien escribe estas líneas, aprendió afortunadamente las ventajas de la microcirugía y de la cirugía mínimamente intervencionista. Nada de radicalidades, grandes heridas o exeresis de partes sanas “por si acaso”.
¿No les resultan familiares, sorprendentes y preocupantes el uso de motosierra y licuadora para tratar la enfermedad de una sociedad? Pico de loro en vez de microcirugía. Pues en eso estamos. La tuerca quedará maltrecha. Siguiendo con otra enseñanza de mi padre, convertida en metáfora una vez más por mí, es un grave error tomar un ruido o el tipo de humo del escape como “la falla”.
Equivale a tomar el síntoma por la enfermedad. Mi cansancio se incrementó al ver las discusiones en el parlamento alrededor de una disposición “terapéutica” estilo motosierra para resolver un problema de “la salud” a secas.
El síntoma fueron las empresas de medicina prepaga, exagerado por su conducción y representación a través de un personaje zigzagueante, poseedor de una ética quizás apropiada para el mundo empresarial, pero ajena al universo de la salud humana. Marchas y contramarchas, renuncias y en esencia un mal diagnóstico y un peor tratamiento ya que el problema persiste.
Todo surge de tomar una parte por el todo, o merced a un reduccionismo inapropiado, simplificar un problema complejo para buscarle una solución simple, que como está demostrado no sirve. Si enfocamos con esfuerzo y dedicación nuestra atención al problema de la salud, es evidente que todo comienza por el grave error de considerarla como una mercancía y en consecuencia discutirla con la falaz ingenuidad de creer en la eficacia y corrección del “mercado”.
Así es que todo debe ser medido en términos costos y beneficios. Si además leemos comprensivamente, no puede menos que sacudirnos el estar discutiendo con “empresas de medicina prepaga” ya que su lógica, reglas y ética son puramente las de la economía, ajenas a un bien no mercable o negociable como es la salud humana. Las mueve el lucro, no el bien común.
En el fondo son intermediarios que terminan controlando un mercado que no debería existir. En el mejor de los casos son aseguradoras que también se mueven por el lucro y no por la solidaridad como serían los sistemas cooperativos, cuyo ejemplo son las obras sociales, distorsionadas por otras razones.
La salud como la justicia y la seguridad y todo aquello atinente al bienestar de una sociedad no deben ser tratados como bienes mercables. Es el estado quien debe hacerse cargo para garantizarlos con equidad. Eso no significa que sea el único prestador, pero sí que sea quien pone las reglas de juego y supervisa su cumplimiento estricto como garantía del bien común.
Hay modelos donde el estado acuerda con los prestadores, administradores, proveedores de recursos de todo tipo y sociedades representativas de todos los involucrados, el valor de cada aspecto del cuidado de la salud y será el garante de la corrección de los valores acordados y de la calidad de las prestaciones. Se incluirá a sí mismo en esas reglas de juego.
Por lo tanto la libertad de elección se dará en función de la calidad que cada prestador brinde, como mínimo igual al estándar internacional establecido. Dicho esto reitero mi nota anterior.
Nada ha cambiado desde ese entonces. Si planteamos mal el problema erraremos las soluciones. Sugiero releer, en especial por aquellos que tengan poder de decisión y/o posibilidad de divulgar. Publicado anteriormente en Notiar.
Allá por 1953 un querido tío, médico con unos 15 años de práctica exitosa, me decía que la medicina que elegí estudiar no sería tan buena como la de su época. Lo achacaba a la irrupción de las obras sociales. La medicina empezaba a dejar de ser una profesión liberal y su ética comenzaba a resquebrajarse. Del hospital estatal de excelencia con sus salas Cátedra, buen equipamiento, docencia e investigación, pasamos a Hospitales derruidos, parcialmente reparados o construidos e inaugurados varias veces sin funcionar.
El costo de la construcción es uno, el de equiparlo el doble, ambos a desembolsar una sola vez. Ponerlo en funcionamiento cuesta el triple y el desembolso es constante. Por eso hay muchos constructores e inauguradores, pero pocos continuadores y sostenedores. Los avatares políticos son responsables de marchas y contramarchas por carecer de una política de estado estable, coherente, eficaz y eficiente, es decir planificación.
Es triste que teniendo recursos humanos de excelencia, incluso premios Nobel, la noticia sean aquellos grandes maestros que terminaron sufriendo por ver su obra desbaratada: R. Favaloro y su fundación, R. Carrea y el FLENI original en el Hospital de Niños, J.M. Mainetti y el Hospital Oncológico de Excelencia en Gonnet , C. Gianantonio y el Hospital Nacional de Pediatría en Santiago del Estero. Historias similares se dieron con El Hospital Regional de Mar del Plata y en el Hospital de El Dorado en Misiones, donde el Dr. Gomez Mayo allá por los 60 había detectado el efecto de los pesticidas usados en el tabaco en las embarazadas y sus niños, sin ser escuchado.
Estos eran los llamados hospitales de Cambio o de la Reforma Hospitalaria, construidos pero no habilitados por los eventos del 55. Funcionaron como parte de ese proyecto renovador que un nuevo cambio político dejó un escalón más abajo. Se habla mucho de R. Carrillo, menos de R. Oñativia, pero su obra fue abandonada inconclusa también por razones políticas. El estado fracasa en toda la línea tanto en la planificación como en la ejecución de las políticas de salud.
Se innova y se retrocede casi por azar. Corrupción, incompetencia, ineficacia e ineficiencia son paradojalmente las constantes. Las obras sociales tercerizan o desarrollan sus propias instituciones, pero recurren al estado precisamente para pedirle ayuda, pues tienen defectos similares. Crean un vínculo a veces recíprocamente extorsivo.
Tiempo después surgen las prepagas, entidades claramente con fines de lucro. Algunas también tercerizan sus prestaciones, otras poseen grandes Sanatorios. Su blanco es la población de buen nivel socioeconómico. Como cualquier entidad dependiente del lucro, tienden a maximizarlo con ingresos altos y gastos bajos. Hábilmente manipulan el mercado con el relato de “caro pero el mejor”.
Se asemejan al mercado financiero y las aseguradoras con contratos en letra chica. Imponen límites superables solo por mayor pago y trámites administrativos. Es frecuente la judicialización para forzarlas junto a las OOSS a cubrir casos de alta complejidad o tratamientos crónicos (Ej. Salud Mental), o novedosos. La excusa suele ser “no probadamente eficaces”, como si ante lo fatal o muy grave no se debiera intentar lo posible y razonable.
Al igual que las OOSS recurren al estado y suelen escudarse en el desamparo de sus afilados por culpas ajenas a ellos y en la pérdida de puestos de trabajo en caso de cierre o reducción. Han tenido un desarrollo espectacular y son pro mercado cuando les conviene y olvidan que la salud no puede ni debe ser tratada como una mercancía sujeta a una falsa y errónea representación numérica de los humanos enfermos o no, en presupuestos, estadísticas, y estimaciones costo beneficios. Surge y se consolida así lo que A. Roncoroni denominara “la Medicina del Pagador”, que controla el mercado. Lo hizo hace más de 30 años.
Los prestadores finales “independientes” sobreviven a duras penas y no todos.
A los Hospitales Comunitarios tampoco les va bien pero por su modelo prestacional y diseño tienen mejores posibilidades de supervivencia. En resumen, los empresarios de la salud de diverso tipo, ponen las reglas de juego y lo hacen como intermediarios entre un débil y necesitado sujeto, el paciente, y los prestadores, ya sean instituciones o personas.
Utilizan al igual que algunos funcionarios una doble vara, fruto de una moral y ética bastante enclenques. Los médicos que se forman según una profunda vocación, deben manejarse con una ética que les impide lucrar, y los obliga al compromiso total de sus vidas, pericia, dedicación y excelencia. En realidad esto abarca a todo el personal de salud. Eso les impide reclamar por una justa retribución o mejoras en las condiciones de trabajo. Piquetes y huelgas habituales para otros son mal vistas para nosotros y solo toleradas si aceptamos cubrir todas las urgencias.
Muchos años de formación (no menos de 25) y largas horas de trabajo estresante por la responsabilidad y las circunstancias, tienen un costo en su salud personal, años de vida y calidad de vida. El mercado nos trata como descartables, además fáciles de reemplazar por exceso de oferta facilitada por el deterioro educativo y el ingreso irrestricto a las carreras. Falsamente gratuitas.
Mala formación, mala retribución y trabajo extenuante, son caldo fértil para los errores o la atención deshumanizada, que en vez de ser analizada para detectar su origen y corregir con más y mejor educación, se los caranchea con los juicios de mala praxis, que convierten todo en números y dinero sin resolverlos positivamente.
Los médicos ante este estado de su ejercicio profesional entran en crisis: cambian de trabajo o especialidad, se enferman, se jubilan lo antes posible (cosa impensable para mis maestros), emigran, o lo peor de todo, resquebrajan su ética y sucumben a los diversos pagadores que además de los antes mencionados, incluye a las poderosas industrias farmacéutica y de insumos, con sus cadenas distribuidoras directas.
Cheques por recetas, obsequios, viajes con o sin congresos, son parte del moderno ana/ana, eufemismo por coima que por vergüenza se prefiere ocultar.
En un caso más aceptable pasan a la ser remunerados por tareas de investigación cuyos resultados serán nuevamente propiedad del pagador y en casos menos aceptables deberán ser también propagandistas del producto apareciendo en cuanto medio, reunión o congreso dispongan sus superiores.
Eso da rating y se traduce en más pacientes. Concluyendo, hemos llegado a este estado porque hemos permitido y a veces contribuido por acción u omisión a construir este modelo híbrido, que cual un Frankestein funciona mal y puede destruir a sus creadores.
El sagaz fundador de una avanzada y prestigiosa Clínica del Conurbano Bonaerense, decía allá por los 70, que el problema con la salud ( ya se sabía que era un serio problema) tenía que ver con un vínculo (¿un negocio?) entre socios poco confiables: el Estado, Las OOSS y las prepagas.
Ese era y es el Frankestein en el que las partes no encajan por ser de distinto origen y manufactura; no se reconocen como partes de un todo con sentido, responden a intereses variados y variables y se recelan. Los que proyectaron al monstruo parecen haberlo hecho jugando a prueba y error, sin que nadie asuma la responsabilidad.
La pandemia puso todo en evidencia. La decadencia económica y moral es visible observando a famosos empresarios de la salud desfilando por los medios llorando lágrimas de cocodrilo y pidiendo ayuda, una vez más, para controlar al monstruo que ayudaron a crear y lo hicieron crecer. Son parte del problema, difícilmente si no imposible lo serán de la solución. Da pena y un poco irrita, ver a un prestigioso prestador hacer piruetas para no señalar a un mega empresario de la salud que no cumple con sus obligaciones; casi lo disculpaba por suponerlo en iguales condiciones económicas.
Es el mismo empresario que en otro espacio justificaba su retaceo poniendo la culpa afuera, en el Estado, al cual se había adherido y refugiado anteriormente cuando le convino. Pasaron años y creo que todo empezó con el ocaso de la generación del 80. El resto un sube y baja.
Difícil solución que requiere simplificar e ir hacia un modelo único y transparente, basado en la ética compartida entre prestadores, pacientes y pagadores, incluyendo al Estado.
Comenzar por la educación de excelencia de la cual me sentí orgulloso al graduarme en 1962, época de oro de la UBA y por haber ingresado en 1956, primer año en que repusieron el curso y examen de ingreso, sin dudas base de esa época.
Médico neurocirujano. Licenciado en Psicología
Autor de El Niño problema y La era del neuroTodo
