Los niños con dificultades de aprendizaje se excluyeron, ya que, al ser repetidores’, eran discordantes por su edad, así como aquellos con trastornos graves que cursan en grados o escuelas especiales.
Las evaluaciones se realizaron con el consentimiento previo de los padres y de las autoridades educativas, tanto zonales como de cada escuela. En Tabla I. Escuelas.
Escuela n.o n Tipo Nivel Ubicación
15 79 Privado Alto Urbano
31 61 Escuelas públicas de alta capacidad urbanas
33 71 Privado Alto Suburbio
66 44 Pública Bajo Urbana
99 146 Pública Bajo Suburbana
Tabla II. Pruebas administradas en el 1.er grado.
Test de Bender, evaluado según Koppitz
Gnosias visuales: láminas 11 y 16 Thurstone. Encontrar el igual
Gnosias digitales: prueba de Benton
Estereognosias: identificar al tacto y con cada mano tres objetos de uso común (moneda, llave, bolita)
Gnosia visoespacial: las líneas de Roselli
Discriminación auditiva: prueba de Stambak 10 secuencias sin ver la mano del examinador
Esquema de la carrocería:
Señalar sobre su cuerpo nueve partes: ¿dónde tienes?
Señalar sobre su cuerpo o decir: ¿dónde se pone?
Praxias bucolinguofaciales: elevar las cejas, abrir la boca y cerrar los ojos, cara de enojo, arrugar la frente, vibrar la lengua, guiñar un ojo, arrugar la frente y abrir la boca Praxia del vestir: pedirle que se quite y ponga una prenda que tenga botones Praxia ideomotora: hacer como si se cepillara los dientes, se peinara, bebiera, pintara, tocara la guitarra.
praxis ideacional:
Cortar con la tijera un cuadrado de 5 cm de lado
Copiar el dibujo de una casa
Lateralidad: que señale o muestre con qué mano: toma el lápiz, toma el cuchillo, se peina. Con qué pie: golpea una pelota, comienza a subir un escalón.
Orientación: solicitarle que levante una mano, una pierna, que con una mano se tape el ojo opuesto, con la otra mano la oreja opuesta, que con su mano derecha señale la mano derecha del examinador, la oreja izquierda del examinador. Que señale la derecha y la izquierda del examinador teniendo éste las manos cruzadas.
Atención: claves WISC II
Memoria de corto plazo:
Dígitos D e I WISC II
Repetir ocho palabras comenzando por 2 y agregando una por vez
Memoria a largo plazo:
Decir los días de la semana
Contar hasta 30
Lenguaje:
Test de vocabulario de Terman: ¿qué es? 14 elementos
Test de comprensión Terman
Test de analogías Terman, cinco elementos
Test de denominación de Boston, figuras 1 a 34
Código fonológico: repetir 15 palabras
Tabla III. Pruebas administradas en el 7.o grado.
Test de Bender
Figura de Rey: copia
Gnosias visuales:
Popelreuter. Reconocer tres figuras simples
Popelreuter. Reconocer figuras complejas 1-5
Gnosias digitales: señalar y nombrar
Estereognosia: reconocer al tacto y con cada mano tres objetos comunes (moneda, llave, bolita) y tres menos comunes (miniaturas de autos, animales, botones)
Gnosias visuoespaciales: líneas de Roselli
Esquema corporal: señalar 18 partes del cuerpo
Discriminación auditiva: Stambak 10 secuencias
Praxias bucolinguofaciales: inflar una mejilla, cara de pena, empujar la mejilla con la lengua, cara de alegría, silbar Praxias del vestir: que se quite y ponga una prenda con botones y anude cordones Praxias ideomotoras: hacer como si se cepillara los dientes, se peinara, bebiera, pintara, tocara la guitarra, serrara, cortara con tijeras, manejara un auto, tejiera.
Prÿaxia ideatoria: recortar la figura de un pino. Puntuación por respeto de los bordes y manejo de la tijera Praxia de la construcción: cubos de Koos. WISC II, un modelo simple y uno complejo.
Lateralidad: decir o mostrar con qué mano escribe y con qué pierna golpea
Orientación: siete elementos iguales a las de 1.o
Atención: claves WISC II
Memoria a corto plazo:
Dígitos D e I WISC II
Repetir una serie de ocho palabras, comenzando por dos y añadiendo de una a una Memoria a largo plazo:
Decir los días de la semana (se valora el orden y cantidad)
Contar hasta 30 (se valora el orden y la cantidad)
Lenguaje:
Test de vocabulario WISC elementos 1 al 33
Test de comprensión general WISC II
Test de semejanzas WISC II elementos 1 a 17
Denominación: test de Boston, láminas 30 a 60
Código fonológico: repetir 15 palabras
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
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dos los casos, se informó a los gabinetes psicopedagógicos, que dieron su consentimiento.
Las pruebas fueron administradas por licenciados en Psicología o estudiantes avanzados, dentro del ámbito escolar y en horario de clases.
Se mantuvo constante el momento del ciclo lectivo (segunda mitad del año), con el fin de equiparar el efecto temporal del estímulo escolar. Se utilizó un protocolo previamente diseñado, distinto para 1.er y 7.o grado, integrado con pruebas de uso corriente para las que existen referencias en el área latinoamericana y en nuestra zona geográfica [33-43] (Tablas II y III).
Las pruebas se calificaron dos veces.
En las escuelas 31 y 66 (públicas de AN y BN) se determinó la masa corporal masa corporal = peso/estatura2
Se realizó una encuesta a los docentes de las diferentes escuelas (Tabla IV), tomada de Marcon [15], con objeto de conocer las expectativas y las realizaciones concretas de los mismos.
Análisis estadístico
Los resultados se introdujeron en una base de datos y se trataron estadísticamente con el programa SPSS 10. Se obtuvieron la media, la desviación estándar (DE) y se realizó una ANOVA, teniendo como variable independiente las escuelas agrupadas por NSE alto o bajo, y como variables dependientes los resultados de las pruebas en puntuaciones brutas.
Igualmente, se estudiaron las correlaciones entre las escuelas agrupadas por NSE y los resultados de las pruebas, así como la correlación de las pruebas entre sí, según el análisis de Pearson (2 – t) y Spearman.
Los resultados coincidieron. Iguales resultados se obtuvieron cotejando las escuelas individualmente entre sí. Se controló la diferencia intraevaluador e interevaluador.
Para la encuesta social se utilizó la prueba de χ2 y las diferencias consignadas son las que tuvieron p ≤ 0,01.
RESULTADOS
Para responder al interrogante sobre la relación entre el NSE y las capacidades cognitivas, planteamos el siguiente abordaje:
– Evaluar mediante pruebas neuropsicológicas al comienzo y al final de la escuela primaria (6 y 12 años) a niños normales pertenecientes a dos NSE diferentes (alto y bajo), en una muestra comparable por edad, sexo y lateralidad.
– Determinar si existen diferencias vinculables al NSE.
– En caso de ser así, determinar:
1. La edad en la que se observan.
2. Las áreas en las que se observan.
3. Si la magnitud de las diferencias es igual o diferente según las áreas.
4. Si la magnitud de las diferencias es igual o diferente según las edades.
5. Qué elementos de la muestra vinculados al NSE son relevantes y significativos (tipo de escuela, ubicación, características de los docentes, características familiares).
– Determinar la relación causal posible y más probable entre el NSE y el resultado en las pruebas neuropsicológicas.
La confiabilidad interevaluador e intraevaluador fue buena, con resultados de p = 0,86 y p = 0,89, respectivamente.
La muestra se comparó para el sexo y la dominancia manual tanto en 1.er como 7.o grado, y quedó así cumplimentado el punto 1 (Tablas V y VI).
Las puntuaciones de las pruebas neuropsicológicas mostraron diferencias estadísticamente significativas tanto en 1.er como en 7.o grado (Tablas VII y VIII), con valores inferiores en las escuelas de BN. Estas diferencias son mayores y con una afectación más generalizada en 1.o (20/27: 74%) que en 7.o (17/27: 62%) y, a su vez, son mayores en las pruebas vinculadas con la integración (test de Bender, figura de Rey), la memoria, la atención y el lenguaje que en las gnosicopráxicas.
La escuela 33, clasificada como suburbana y de AN es una escuela parro
Tabla IV. Encuesta a docentes (cuestionario).
P1. Creo que el objetivo más importante del desarrollo de los niños en la educación temprana es:
Preparación académica Crecimiento social y emocional P11. Mi grado es mayormente efectivo en promover:
Preparación académica Crecimiento social y emocional
P2. Creo que los niños de los primeros grados aprenden mejor mediante:
Instrucción directa Experiencia activa
P22. Los niños en mi clase aprenden predominantemente por:
Instrucción directa Experiencia activa
P3. Creo que las actividades en clase de los niños pequeños deben ser:
Iniciadas por el docente Iniciadas por el niño
P33. Las actividades en mi clase son típicamente:
Iniciadas por el docente Iniciadas por el niño
P4. Creo que mi papel como docente de niños de escuela primaria es:
Impartir conocimientos Facilitar el aprendizaje P44.
En mi clase actual yo más probablemente:
Imparta conocimientos Facilite aprendizajes
P5. Creo que los programas deben tener un formato que sea:
Orientado a grupos Individualizado uno a uno
P55. Mis clases están típicamente:
Orientadas a grupos Individualizadas uno a uno
P6. Creo que los grupos de niños de primaria realmente aprenden
a través de la interacción con: dultos Sus pares
P66. La mayor parte del aprendizaje en mi clase se da a través de la interacción con:
Adultos Sus pares
P7. Creo que los materiales de clase y los recursos didácticos deben ser:
Distribuidos por el docente Directamente accesibles a los niños P77. En mi clase los materiales y los recursos didácticos son:
Distribuidos por mí Tomados directamente por los niños Valoración 0. Puntuaciones de 5. Puntuaciones de respuestas A (< 5 puntos) respuestas tipo B
Tabla VI. Distribución por nivel según dominancia manual.
Promedio 1.o Promedio 7.o
Diestros Zurdos Mixtos Diestros Zurdos Mixtos
Alto 75 12 13 80 6 14
Bajo 80 10 10 87 5 8
Tabla V. Distribución por nivel según sexo.
Promedio 1.o (n = 187) Promedio 7.o (n = 241)
Varones Mujeres Varones Mujeres
Alto 52,3 47,7 51,0 49,0
Bajo 55,0 45,0 55,0 45,0
G.J. NOGUEIRA, ET AL
400 REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406
quial de bajo costo y numerosos becados, por lo que su nivel puede considerarse intermedio. Sus resultados, considerados separadamente, señalan la existencia de esa categoría, en particular para las pruebas de integración, atención, memoria y lenguaje. Se la incluye separadamente en las tablas VII y VIII con el fin de ilustrar este comportamiento. Tomada en conjunto con las de AN –por definición le corresponde– o por separado, no altera las diferencias con las de BN.
Las pruebas de integración, memoria, atención y lenguaje mantienen las diferencias en 7.o grado, en tanto que las gnosicopráxicas tienden a disminuir o desaparecer.
La clasificación de pública/privada, urbana/suburbana no tiene influencia si se considera independientemente del NSE.
La evaluación de la masa corporal mostró diferencias estadísticamente significativas sólo en 1.o.
En lo que atañe a las características de los docentes, hay dos diferencias estadísticamente significativas en la expectativa docente; ambas son sólo de grado y no de tipo. Se observaron diferencias en edad, en antigüedad y, en un solo caso, en la realización concreta de sus tareas (Tabla IX).
Los resultados de la encuesta social arrojaron diferencias significativas, con edades más bajas y nivel educacional más bajo y familia más numerosa en el grupo de bajo NSE (Tabla X).
Otros resultados de la encuesta son interesantes y sugestivos; pero, dado el tamaño de la muestra, no alcanzan a tener valor estadístico significativo y, por ello, sólo se mencionan. Concuerdan de todos modos con evaluaciones sociales hechas con diferentes propósitos.
Son la mayor incidencia de embarazo no controlado, enfermedad neurológica de los padres o hermanos, existencia de hermanos discapacitados o fallecidos y menor frecuencia de lactancia materna, todos preponderantes en el grupo de BN.
DISCUSIÓN
13,18-30]. Nuestros resultados coinciden con la literatura existente, al señalar la relación entre NSE y capacidades o rendimiento cognitivo, y en todos los casos un rendimiento cognitivo bajo se corresponde con un NSE igualmente bajo [10-]
Merece consignarse que, si bien los valores son inferiores, están dentro de las normas conocidas para edad y sexo [33-41], lo que valoriza el criterio de normalidad adoptado.
Es interesante la similitud con los resultados de Ardila y Rosselli [39], por ser la etapa escolar, las pruebas, el ámbito y ciertas características culturales bastante semejantes. Nuestros resultados, sin embargo, difieren, ya que en su muestra ambos grupos socioeconómicos se igualan al llegar al último grado, lo que no sucede en nuestro caso. Una posible explicación para esta discrepancia es que el criterio de normalidad usado por dichos autores dependía de la evaluación de los docentes y su muestra tenía una significativa dispersión de edades en relación con cada grado.
En el mismo trabajo se advierte sobre la posible influencia de estas características.
Esta diferencia es de instalación temprana, ya que se presenta a los 6 años, como señalan otros autores [11-13,20,27,28].
El hecho que se hayan observado diferencias tanto en 1.o como en 7.o es indicativo, por una parte, de causas preexistentes al período escolar y, por otro, de que las mismas son fijas o estructurales. Al mismo tiempo, señala que el estímulo escolar es insuficiente para corregir esta tendencia.
Las pruebas verbales, junto con la atención, la memoria y las pruebas de integración son las más afectadas, coincidiendo con la bibliografía preexistente [10,11,16,17,19,22,23,39,44-46]. Esto es esperable, dado que, además de la complejidad que hace Tabla VII. Resultados de 1.er grado.
Alto nivel Bajo nivel Escuela 33 Frecuencia p Bender 6,34 9,79 7,67 41,485 0,000 (3,26) (3,86) (2,73)
Gnosia visual 4,69 3,46 4,81 42,539 0,000 (1,23) (1,32) (0,98)
Gnosias digitales 4,6 4,29 4,43 6,085 0,015 (0,71) (1,01) (0,98)
Gnosia visuoespacial 1,62 1,19 1 4,001 0,047 (1,19) (0,9) (0,77)
Discriminación auditiva 7,35 6,5 5,81 4,928 0,028 (2,4) (2,71) (2,42)
Esquema corporal: 9,23 8,78 9,24 15,363 0,000 ¿dónde se pone? (0,63) (0,88) (0,68)
Praxia ideatoria: dibujar 5,92 5,51 5,81 4,769 0,03 (0,39) (1,01) (0,6)
Praxia bucolinguofacial 7,6 7,03 7,14 12,116 0,001 (1,58) (1,9) (1,49)
Orientación 4,74 4,06 4,11 8,001 0,005 (1,79) (1,49) (1,59)
Claves 33,44 26,44 28,71 19,277 0,000 (9,27) (11,66) (9,92)
MCP: dígitos derechos 4,38 3,13 3,38 29,221 0,000 (1,61) (1,55) (1,28)
MCP: dígitos izquierdos 2,6 1,35 1,48 32,855 0,000 (1,43) (1,35) (1,36
MCP: repetir 5,32 4,95 4,71 4,198 0,042 (1,25) (1,21) (0,9) (2,55) (2,69) (2,27)
MLP: contar hasta 30 2,61 1,98 1,95 17,393 0,000 (0,79) (1,09) (1,07)
Vocabulario 9,73 6,46 6,86 36,178 0,000 (2,72) (2,44) (2,78)
Analogías 3,87 2,72 3,38 31,618 0,000 (1,07) (1,61) (1,16)
Denominación 22,81 17,78 19,86 86,229 0,000 (3,37) (3,91) (2,97)
Código fonológico 14,0.5 12,89 13,71 11,597 0,001 (1,61) (2,74) (1,62
Masa corporal 150,064 167,76 149,571 18,695 0,000 (15,75) (17,94) (12,61)
Puntuaciones: media, desviación estándar y ANOVA; MCP: memoria a corto plazo; MLP: memoria a largo plazo.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406 401 del lenguaje una función muy vulnerable, el modelo de relación verbal en los hogares de bajo NSE es más pobre, con predominio de frases cortas y órdenes, y pocas explicaciones, lo que condiciona paralelamente un modelo de estímulo/aprendizaje más precario [44].
Cuando nuestro material verbal se evaluó con otra metodología [45,46], las diferencias se mantuvieron, lo que confirma la validez del hallazgo.
Bresnahan y Shapiro [31], Ahmed [18] y Casey et al [47] exploraron funciones más complejas, que requieren un mayor número de dominios cognitivos, con resultados comparables a los nuestros para el test de Bender y la figura de Rey, y diferenciando también a los niños de BN como de peor funcionamiento.
La influencia del lenguaje en otras funciones, y en particular en las más complejas, puede ser un factor contribuyente que explique nuestros resultados, al igual que los de los autores antes mencionados.
Las pruebas gnosicopráxicas muestran diferencias, pero de grado menor y decrecientes a lo largo del período estudiado, y llegan incluso a invertir la relación en el caso de tres de ellas.
Algunos autores, como Guardiola et al [16], señalan que se afectan más que las verbales, o al menos igual, como hace Álvarez [22].
Esto no ha sido observado por nosotros, al menos en esa magnitud. La variabilidad de los resultados entre diversos autores para el área gnosicopráxica, así como la disminución de las diferencias con el tiempo en nuestro caso, pueden tener múltiples explicaciones, entre las cuales favorecemos la posibilidad de un umbral y un techo bajo en las pruebas utilizadas por nosotros y,
en segundo lugar, que, dado que las tareas propuestas están vinculadas con aprendizajes implícitos, actividades de la vida cotidiana, estímulos abundantes, praxis precoz y prolongada, sean menos vulnerables y su adquisición más pareja para todos los niños.
Los resultados de la escuela 33 son interesantes. En primer lugar, es una escuela privada a la que asisten niños de mejor NSE que los de su entorno, pero que en ese aspecto están por debajo de las otras escuelas de AN.
El interés de este hallazgo radica en ser sugestivo de una correlación cuantitativa o lineal entre el NSE y las capacidades cognitivas, al aparecer una categoría socioeconómica ‘intermedia’ con resultados intermedios.
Incluir escuelas urbanas/suburbanas y públicas/privadas, pero comparables por el NSE alto o bajo, nos permitió excluir esas características como determinantes, ya que los resultados se vinculan claramente con el NSE y no con ellas. Nuestros resultados difieren de lo observado por Mattos-Pimenta [6], Ahmed [18] y Guardiola et al [16], que en general señalan a la escuela pública como de peores resultados.
Esto, probablemente, se deba a la selección por dichos autores de escuelas públicas como representantes del BN, por ser la situación más frecuente. En nuestro caso, fue posible seleccionar una escuela pública de AN, cuyo desempeño fue acorde, y creemos que esto explica la discrepancia.
La evaluación de la masa corporal mostró diferencias estadísticamente significativas sólo en 1.o, con valores inferiores en la escuela de BN. Esto es indicativo de una correlación entre peso y estatura sugestiva de un estado nutricional deficiente.
Nuestros valores, sin embargo, sólo indican una diferencia o tendencia, ya que están dentro de la norma para la edad y el sexo de la Sociedad Argentina de Pediatría [48]; por ello, la desnutrición, habitualmente vinculable al bajo NSE, no se pudo establecer claramente en esta muestra.
La diferencia observada sólo en 1.o puede explicarse por la menor frecuencia de alimentación con leche materna –lactancia materna menor en el BN– y con menos opciones alimenticias en los primeros años de vida. Esto concuerda con otras publicaciones [49,50].
La posibilidad de que los niños mayores obtengan alimentos por sí mismos en otros ámbitos –uno de ellos es la escuela–, Tabla VIII. Resultados de 7.o grado.
Alto nivel Bajo nivel
Escuela 33 Frecuencia p Bender 1,52 2,37 1,6 6,908 0,001 (1,53) (1,79) (1,74)
Figura de Rey 33,94 31,66 34,32 11,192 0 (3,55) (3,52) (1,85)
Gnosias digitales 7,67 8,57 6,72 22,054 0 (1,89) (2,02) (1,64)
Gnosia visuoespacial 3,73 3,11 2,56 16,972 0 (2,19) (1,29) (1,01)
Esquema corporal 16,71 17,13 16,40 4,708 0,01 (1,32) (1,40) (1,32)
Praxia ideomotora 8,75 8,95 8,68 5,479 0,005 (0,60) (0,21) (0,62)
Praxia de la construcción 2,92 2,76 2,82 4,414 0,013 (0,41) (0,59) 0,63)
Atención claves 51,23 40,62 48,33 28,417 0 (11,09) (10,27) (9,25)
MCP: dígitos derechos 6,62 5,4 6,12 16,817 0 (1,86) (1,48) (1,72)
MCP: dígitos izquierdos 5,23 4,28 5,08 11,353 0 (1,62) (1,17) (1,32)
MCP: repetir 6,88 6,47 6,84 3,977 0,047 (1,25) (1,32) (1,34)
MLP: días de la semana 7,92 7,69 7,80 5,313 0,022 (0,42) (1,17) (0,64)
Vocabulario 34,45 24,17 37,08 52,255 0 (6,9 (8,80) (5,82)
Comprensión 18,78 17,55 17,10 9,647 0 (4,32 (3,87) (3,09)
Semejanzas 16,53 10,9 15,02 39,961 0 (4,93) (4,75) (5,50)
Denominación 17,17 14,52 15,62 12,252 0 (4,67) (5,18) (4,55)
Código fonológico 14,89 15 14,82 3,355 0,037 (0,51) (0,0) (0,72)
Puntuación: media, desviación estándar y ANOVA. MCP: memoria a corto plazo; MLP: memoria a largo plazo.
G.J. NOGUEIRA, ET AL
402 REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406 puede ser también una explicación para la desaparición de la diferencia.
Es señalable, también, que la altura es una variable dependiente de otros factores no nutricionales.
La hipótesis de Marcon [15] sobre expectativas diferentes y condicionantes en las escuelas según el NSE, no se corroboró en nuestro caso.
La evaluación de los docentes, al no demostrar diferencias significativas en lo que respecta a expectativas y realizaciones, los excluye como factor vinculable a las diferencias observadas en la evaluación neuropsicológica.
Las diferencias docentes en edad y antigüedad responden a características burocráticas de cada sistema. La única diferencia observada en las realizaciones muestran a los docentes de las escuelas de BN con buen ajuste al medio y con un esfuerzo corrector, al enfatizar su participación para aportar el material de trabajo e inducir al niño a la tarea.
Es por todo esto que no consideramos que estas diferencias incidan en el desempeño más bajo de los niños. Éste es un dato muy significativo, dado que es un criterio aceptado en general, y por las autoridades educacionales en particular, que el menor rendimiento de los niños de NSE bajo está condicionado, entre otros factores, por las características de las escuelas llamadas ‘de riesgo’ y, entre ellas, las bajas expectativa y posibilidades de realización de su tarea por parte de los docentes.
El BN educativo y la edad temprana de la maternidad/paternidad en el NSE bajo aparecen como factores claramente vinculables al desempeño del niño, asociación ya señalada [51]. Merece la pena ahondar en su estudio, ya que su impacto es grande y se expresa en dos niveles interdependientes, el cognitivo y el socioeconómico.
El propio nivel cognitivo de los padrespuede transmitirse a sus hijos tanto como predisposición biológica o como fuente de estímulos de calidad variable. El rendimiento cognitivo de los niños así influenciado, determinará a su vez su capacidad laboral y NSE futuro.
La importancia de la lactancia materna, menos frecuente en el NSE bajo, debe tenerse igualmente en cuenta para explicar nuestros resultados, ya que opera en el doble sentido nutrición/vínculo. Las dificultades para obtener datos masivos y fiables es un desafío para nuevos proyectos de investigación.
La baja edad de los padres, el embarazo no controlado, la familia numerosa, así como la mayor incidencia de patologías graves, son datos interrelacionados y concuerdan con los hallazgos de otros estudios en nuestra zona cuando se evalúan grupos de bajo NSE [21].
Habiendo demostrado la influencia del NSE en los resultados de una evaluación neuropsicológica, en niños normales de 6 y 12 años de edad, objetivos 1, 2 y 3 de nuestra propuesta, resta explicar su relación causal, como planteábamos en el objetivo 4.
Tal como señalan otros autores [10,11,13,22,30], el NSE es un determinante multifactorial de difícil análisis, en el que al menos deben considerarse:
– Diferentes condiciones de estimulación cuantitativas y cualitativas.
– Diferentes condiciones de aprendizaje.
– Riesgo diferente para patologías perinatales.
– Diferentes condiciones nutricionales.
Álvarez [22] lo analiza y habla de ‘retardo sociocultural’. Señala, igualmente, las dificultades para separar y valorar los factores.
Robinson, citado por Ostrosky et al [13], hace un planteamiento integrador para explicar el efecto negativo del bajo NSE y concluye que el estímulo verbal pobre, sumado a patologías perinatales y/o desnutrición, determina deficiencias verbales y, subsecuentemente, una influencia deficitaria del lenguaje en el resto de las actividades.
Nuestros resultados son coherentes con este razonamiento.
El hallazgo de diferencias tanto en 1.er como en 7.o grado (6 y 12 años), indica que los determinantes de las diferencias se presentan muy tempranamente, y que su efecto se mantiene en proporción significativa, aunque decreciente, al menos una hasta los 12 años, lo que sugiere una base estructural o biológica.
Esto hace del factor ambiental, en cuanto productor de estímulos, una posibilidad poco plausible para explicar por sí sola nuestros resultados. Álvarez [22] también señala que no existen evidencias sólidas de que los más pobres carezcan de estímulos, excepto en el área del lenguaje.
La disminución de áreas de bajo rendimiento en 7.o puede explicarse tanto por limitaciones metodológicas (pruebas con bajos umbral y techo), como por las características propias de dichas funciones, y no necesariamente por la influencia del medio.
La fijación de las diferencias demostradas en este trabajo, no alteradas por la concurrencia regular a la escuela, proveedora de estímulos de mayor riqueza en cantidad y calidad, es un Tabla IX.
Encuesta a docentes. Resultados por nivel socioeconómico (ANOVA).
Nivel Tipo de Media Desviación Frecuencia p escuela estándar Edad Alto Privada 36,27 1,65 2,884 0,045
Alto Pública 43,56 1,59
Bajo Pública 39,38 3,39
Antigüedad Alto Privada 9,8 2,08 2,824 0,049
Alto Pública 16,33 1,33
Bajo Pública 10,25 1,87
P2 Alto Privada 7,91 1,58 3,054 0,037
Alto Pública 9 1,94
Bajo Pública 6,5 4,04
P7 Alto Privada 7 1,79 4,038 0,012
Alto Pública 7,72 2,47
Bajo Pública 8,38 3,11
P33 Alto Privada 4,8 1,23 5,139 0,004
Alto Pública 5 2,33
Bajo Pública 2 1,85
66 Alto Privada 6,7 1,49 3,551 0,021
Alto Pública 7,72 2,65
Bajo Pública 4,63 3,74
Respuesta tipo A < 5 puntos; respuesta tipo B > 5 puntos.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406 403 dato fuerte contra el factor ambiental como determinante de las mismas. Por tanto, consideramos que el impacto del ambiente, en tanto que productor de estímulos, debe restringirse al lenguaje, y en etapas muy tempranas.
En relación con el factor biológico, abundan en la bibliografía datos sobre el efecto producido en el desarrollo y el funcionamiento cerebral por eventos que van desde el estrés a la desnutrición y las patologías anoxicoisquémicas [17,50], así como de la diferente vulnerabilidad según el estadio embrionario y el sexo [52-56], que avalan al componente biológico como determinante de desarrollos deficitarios.
No obstante, debemos tomar estos datos con cautela para explicar nuestros hallazgos, ya que estas causas generalmente llevan a deficiencias muy evidentes, que serían incompatibles con nuestro criterio de inclusión.
Es interesante la observación de Álvarez [22] sobre la dispraxia para imitar gestos, la presencia de reflejos primitivos, la imagen corporal y la integración sensorial en niños de 6 años de BN, comparados con los de AN.
Sus resultados, además de coincidentes con algunas de las áreas exploradas por nosotros, tienen el valor de incluir los llamados signos neurológicos ‘leves’ o ‘blandos’, tomados habitualmente como indicadores de afectación cerebral (factor biológico).
También vale destacar la reflexión del mismo autor, con la que coincidimos, sobre el hecho de que este tipo de diferencias habitualmente no tienen consecuencias para la vida cotidiana, sin por ello dejar de ser indicativas de una disfunción.
De allí podría explicarse el cumplimiento del criterio de normalidad utilizado por nosotros junto con el hallazgo de las diferencias. Se admite que estos niños se consideran normales según nuestro criterio y que las diferencias sólo se detecten si se buscan específica y exhaustivamente.
Consecuentemente, podemos postular causas biológicas como las ya mencionadas, presentes en grado leve o sutil.
También queremos destacar, por la concordancia con la determinación biológica, dos trabajos [57,58] sobre procesos cognitivos básicos. En ellos, los autores demuestran que las diferencias observables a los 18 meses, cuando dependen de factores culturales, desaparecen con el tiempo, en tanto que cuando
dependen del NSE se mantienen, a pesar que ambas circunstancias se modifiquen posteriormente de forma favorable.
Creemos que, teniendo en cuenta los resultados señalados en las investigaciones mencionadas, en los estudios de desarrollo cognitivo [23,60-63] y en los del presente trabajo, la causalidad biológica, con un período de vulnerabilidad o ‘ventana’ temprana, debe considerarse como la más probable.
La existencia de algún componente genético que determine un desarrollo variable de las estructuras cerebrales o actúe como factor predisponente es una opción atractiva para explorar en futuras investigaciones.
El hecho de que la configuración inicial del cerebro dependa de un programa genético de extraordinaria complejidad y precisión hace posible que este programa dé lugar o predisponga a funcionamientos distintos y más o menos exitosos, pero no necesariamente deficientes o anormales [59,64-68]. De igual modo, teorías como la del ‘doble impacto’ o las ‘series complementarias’ [69,70] apuntan en el mismo sentido y permiten tener en cuenta los hallazgos de nuestraencuesta social.
Determinar cómo surge evolutivamente una ventaja o desventaja cultural, cómo se transmite y, a su vez, el vínculo entre ella y lo biológico, es todavía un desafío al conocimiento que el presente trabajo señala y sugiere en algunos de sus componentes, pero que no alcanza a dilucidar [71].
Una limitación que no nos ha permitido ahondar con certeza en los factores determinantes de las diferencias encontradas ha sido la edad de comienzo de las evaluaciones y el no poder hacer un control longitudinal de cada niño.
Otra es la posibilidad de que nuestro criterio de normalidad, si bien aceptable y sostenido por los resultados de las pruebas, no sea lo suficientemente sensible para detectar alteraciones sutiles. Corregir estas Tabla X. Resultados de la encuesta social (χ2).
Nivel alto (%) Nivel bajo (%) p
(n = 41) (n = 80)
Edad de la madre
Menos de 20 2 30 0,001
20-25 17 15
25-30 31 34
Más de 30 48 21 0,001
Edad del padre
Menos de 20 2 11 0,001
20-25 7 29 0,001
25-30 29 14 0,005
Más de 30 60 45 0,01
Nivel educativo de la madre
0 2,7 0
Primaria incompleta 0 34 0,000
Primaria completa 0 42 0,000
Secundaria incompleta 2,5 20 0,008
Secundaria completa 52 0 0,000
Universitaria 45 0 0,000
Nivel educativo del padre
0 2,6 0
Primaria incompleta 0 36 0,000
Primaria completa 0 48 0,001
Secundaria incompleta 7,5 6,5
Secundaria completa 42 0 0,000
Universitaria 45 0 0,000
N.o de hermanos
0 10 2.5
1 45 15 0,000
2 35 25
3 10 18
4-5 0 25 0,000
6-10 0 7
Más de 10 0 1
G.J. NOGUEIRA, ET AL 404 REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406
limitaciones, así como ampliar la calidad y la cantidad de las pruebas que se administran, incluso para explorar otras funciones cognitivas, creemos que es el camino que debe seguirse.
Sugerimos incluir asistentes sociales, sociólogos y antropólogos, por ser de enorme importancia para una correcta y detallada estimación de los elementos determinantes y resultantes de ese complejo entramado que llamamos NSE.
De nuestros resultados se desprende que el NSE bajo influye desfavorable y específicamente sobre el desarrollo cognitivo de los niños. No obstante, dicha desventaja no alcanza a colocarlos claramente fuera de la norma para la edad y el sexo en esta muestra.
Las diferencias predominan, pero no son exclusivas, en las áreas de atención, memoria y lenguaje y para el test de Bender y la figura de Rey.
La afectación es de instalación temprana, más extensa a los 6 años que a los 12, y persiste al menos a lo largo de los seis años de educación primaria. Las diferencias en los resultados en las pruebas de atención, memoria, lenguaje e integradoras, como el test de Bender y la figura de Rey, se mantienen con el mismo grado durante el período observado, en tanto que las gnosicopráxicas tienden a disminuir.
Se observó un gradiente en los resultados, con una escuela de NSE intermedio y resultados intermedios.
No se observaron diferencias relacionadas con el sexo o la dominancia manual, ni tampoco con el tipo de las escuelas (urbana/suburbana, pública/privada) o con los docentes.
La edad baja y el nivel educativo bajo de los padres, así como la familia numerosa, se relacionan de forma adversa con los resultados de la evaluación neuropsicológica en niños de edad escolar. La ausencia de lactancia materna, el embarazo no controlado y la enfermedad grave en la familia sugieren una relación en el mismo sentido.
La persistencia de la diferencia a los 12 años permite considerarla como fija y vinculable presumiblemente a diferencias estructurales (biológicas), ya sean éstas genéticas o el producto de patologías no detectadas o influencias adversas medioambientales tempranas.
Los esfuerzos para detectar causas o factores de riesgo, así como para corregirlos, deben orientarse a los padres y al período que va desde la concepción hasta los 6 años, con especial atención a la gestación, el parto y los primeros tres años de vida.
Estos factores pueden expresarse en los niños simplemente como capacidades y rendimientos cognitivos inferiores, pero no anormales, por lo que pueden pasar desapercibidos si no se los busca; también pueden, por sí solos o junto con las oportunidades, la demanda laboral, la continuidad educativa y otros, manifestarse como una desventaja para el devenir de los mismos.
Cabe la posibilidad que esta desventaja se mantenga a sí misma a través del tiempo, incluyendo a la descendencia [70] y configurando un ciclo negativo en el que el BN genera las condiciones para perpetuarse.
Es preocupante que sea el lenguaje una función consistentemente afectada, ya que la evolución humana lo coloca como determinante de ventajas adaptativas y de la evolución cultural.
El lenguaje también interviene en la construcción y transmisión del resto de nuestras capacidades cognitivas. Nuestros resultados avalan la preocupación por atender al desarrollo y calidad del mismo, tal como expresa Bordelois [72].
Por otra parte, a la luz de este y otros trabajos, parece ser el índice más sensible y precoz de diferencias con serias y considerables implicancias futuras.
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EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES EN NIÑOS DE 1.o Y 7.o GRADO, PERTENECIENTES A DOS GRUPOS SOCIOECONÓMICOS DIFERENTES
Resumen. Introducción. Las funciones cerebrales superiores y los dispositivos que las sustentan son posesiones fundamentales de los seres humanos, con las cuales se insertan en el mundo. Su estudio puede realizarse mediante pruebas neuropsicológicas, cuyos resultados varían en función de factores demográficos como la edad, el sexo, la dominancia manual, la cultura y el nivel educativo.
El nivel socio-económico (NSE) es otro factor a tener en cuenta y que requiere su evaluación. Objetivo. Evaluar y analizar la influencia del NSE en los resultados obtenidos mediante pruebas neuropsicológicas en niños normales en edad escolar. Sujetos y métodos. Se estudiaron 401 niños normales, de ambos sexos, tomados al azar, al comienzo
(1.er AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES EM CRIANÇAS DE 1.o E 7.o GRAU, PERTENCENTES A DOIS GRUPOS SÓCIO-ECONÓMICOS DIFERENTES
Resumo. Introdução. As funções cerebrais superiores e os disposi-
tivos que as sustentam são possessões fundamentais dos seres hu-
manos, com as quais se inserem no mundo. O seu estudo pode rea-
Las evaluaciones neuropsicológicas se pueden realizar utilizando pruebas neuropsicológicas, cuyos resultados varían según factores demográficos como la edad, el sexo, la destreza manual, la cultura y el nivel educativo. El estatus socioeconómico (ESE) es otro factor a considerar y requiere evaluación. Objetivo. Evaluar y analizar la influencia del ESE en los resultados obtenidos a través de pruebas neuropsicológicas en escolares normales. Sujetos y métodos. Se estudiaron 401 niños normales de ambos sexos, seleccionados aleatoriamente, en
GJ NOGUEIRA, ET AL
406 REV NEUROL 2005; 40 (7): 397-406 - grado, 6 años) y al final (7.o grado, 12 años) de la escuela primaria y pertenecientes a dos NSE: alto y bajo. Se seleccionaron escuelas de diferentes categorías: públicas, privadas, urbanas y suburbanas.
Se utilizó una batería de pruebas de uso habitual en Neuropsicología destinadas a evaluar la lateralidad, la orientación espacial, la integración (test de Bender y figura de Rey), la atención, la memoria y las áreas del lenguaje, las gnosias y las praxias. Resultados.
Se encontraron diferencias significativas relacionadas con el NSE en las pruebas de 1.er y 7.o grados: 20/27 (74%) y 17/27 (62%), respectivamente. Los resultados siempre fueron más bajos en el NSE bajo, con la excepción de esquema corporal, praxias ideomotoras y código fonológico, que en 7.o grado invierten el sentido.
Los resultados no se relacionaron con el tipo de escuela (urbana-suburbana, pública-privada), el sexo, la lateralidad o las características de los docentes. Las diferencias fueron más marcadas en el área del lenguaje, de los dispositivos básicos (atención, memoria) y de las pruebas que integran varias funciones (test de Bender, figura de Rey).
Conclusiones.
El NSE se asocia con los resultados obtenidos en las pruebas de evaluación neuropsicológica. La relación es directa con resultados bajos en el nivel bajo. Ciertas características familiares asociadas al NSE se correlacionan con los resultados de las pruebas de evaluación cognitiva. [REV NEUROL 2005; 40: 397-406]
Palabras clave.
Educación. Escuela. Funciones cerebrales superiores. Genética. Niños. Nivel socioeconómico. Padres.
Inicio (1.º grado, 6 años) y final (7.º grado, 12 años) de la escuela primaria, pertenecientes a dos niveles socioeconómicos: alto y bajo. Se seleccionaron escuelas de diferentes categorías: públicas, privadas, urbanas y suburbanas. Se empleó una serie de pruebas neuropsicológicas de uso común para evaluar la lateralidad, la orientación espacial, la integración (prueba de Bender y figura de Rey), la atención, la memoria y las áreas del lenguaje, la gnosia y la praxia. Resultados.
Se encontraron diferencias significativas relacionadas con el nivel socioeconómico (NSE) en las pruebas de 1.º y 7.º grado: 20/27 (74 %) y 17/27 (62 %), respectivamente. Estas diferencias siempre tendieron a ser menores en los niveles socioeconómicos más bajos, con la excepción del esquema corporal, la praxia ideomotora y el código fonológico, que en 7.º grado mostraron una tendencia inversa.
Los resultados no se relacionaron con el tipo de escuela (urbana-suburbana, pública-privada), el género, la lateralidad ni las características del profesorado. Las diferencias fueron más marcadas en las áreas de lenguaje, habilidades básicas (atención, memoria) y pruebas que integran múltiples funciones (prueba de Bender, prueba de la figura de Rey).
Conclusiones.
El estatus socioeconómico (ESE) se asocia con los resultados obtenidos en las pruebas de evaluación neuropsicológica. La relación es directa, observándose puntuaciones bajas en el nivel inferior. Ciertas características familiares asociadas al ESE se correlacionan con los resultados de las pruebas de evaluación cognitiva. [REV NEUROL 2005; 40: 397-406]
Palabras clave.
Niños. Educación. Escuela. Funciones cerebrales superiores. Genética. Nivel socioeconómico. Padres.
